|
Eğer Yunus Terapisi
programımızla ilgileniyorsanız lütfen aşağıdaki formu doldurunuz
ve gönder düğmesine basınız. Bu formun yanısıra lütfen bize
hasta ile ilgili elinizdeki son raporu ve hastalığının geçmişi
ile ilgili bilgileri ve hastanın bir fotoğrafını da e-posta ile veya 252-6147062 faks
numaramıza göndermeyi unutmayınız
YUNUS TERAPİSİ İÇİN BAŞVURU FORMU
|
|
Adınız Soyadınız |
|
Ülkeniz
|
|
| Yaşınız |
|
|
Geçerli E-posta iletişim adresiniz |
|
| Adres |
|
| Telefon
(alan kodu ile) |
|
| Faks
(alan kodu ile) |
|
|
İletişim Lisanı |
|
|
Tercih edilen iletişim yöntemi |
|
|
Birlikte gelecek kişi sayısı |
1
2
3
4
5 |
|
Yanınızda başka çocuk gelecek mi? |
Evet
Hayır |
|
Evet ise kaç tane? |
1
2
3
4 |
|
Doğum Tarihleri (GG-AA-YY) (Otel için gereklidir) |
|
|
Terapiye ne zaman katılmayı planlıyorsunuz? |
|
| Hangi otelde kalmak plan?
|
|
|
HASTA BİLGİLERİ |
|
Hastanın tam Adı Soyadı |
|
|
Cinsiyeti |
Erkek
Kız |
Doğum yeri ve tarihi
|
|
|
Ana Dili |
|
| |
Ağırlığı Kg |
Boyu Cm |
| |
|
|
|
Hastanının doktorunun/uzmanın tam adı adresi telefon, faks ve
e-posta bilgileri. |
|
|
Gönderilecek son tıbbi teşhis ve hastalık geçmişinin tarihi.(Lütfen
her ikisini de e-mail ile veya +90 252 455 2433 faksa gönderiniz) |
|
| DİĞER
ÖZEL İSTEK VE GEREKSİNİMLER |
|
|
Başvuru
tarihi |
|
| |
|
SORULAR |
| 1.
Hastanızın teşhisi ve engelli olmasının nedeni nedir? |
|
|
| 1.1.
Sorununun gelişimi nasıl? |
|
|
|
Epilepsi var mı? |
Evet
Hayır |
|
(Eğer
Epilepsi yoksa 2. soruya atlayınız) |
|
|
Epilepsi var olması durumunda |
|
| 1.a.
Uluslararası Epilepsi Kodu |
|
|
| 1.b
Epilepsi hangi yaşta başladı? |
|
|
| 1.c.
Epilepsi ortaya çıkmasının nedeni nedir? |
|
|
1.d.
Şu anda epilepsi nedeni nedir?
Koşullar/Fiziksel aktivite/Duygusal durum/İklim vs. |
|
|
| 1.e.
Ailede epilepsi olan var mı? |
|
|
| 1.f.
Lütfen epilepsinin belirtilerini tanımlayınız |
|
|
| 1.g.
Epilepsi sıklığı. Günlük/Haftalık/Aylık/Yıllık |
|
|
| 1.h.
Nöbetler ne kadar sürüyor? |
|
|
| 1.i.
Nöbet sırasında hastanın bilinci açık mı? |
|
|
1.j.
Nöbet sırasında ya da sonrasında gözlenen olumsuz
bir belirti var mı? |
|
|
| 1.k.
Epilepsinin başlangıçtan bu yana gelişimi nasıl? |
Fark yok
Daha iyi
Daha kötü |
|
| 1.l.
Lütfen kullandığı bütün ilaçları belirtiniz. |
|
|
1.m.
Epilepsi nöbetinde ebeveyn acil müdahalede
bulunabiliyor mu? |
|
|
| 1.n.
Başka acilen yapılması gerekenler nelerdir? |
|
|
| |
|
| 2.
Hastanın tekerlekli koltuk/yürüteç vb.gereksinimi var mı? |
|
|
| 2.a.
Tekerlekli koltuk kullansa bile hasta yardımla bir kaç adım
atabiliyor ya da birkaç basamak çıkabiliyor mu? |
|
|
| 3.
Özel bir yiyecek gerekli mi? |
Evet
Hayır |
|
| 3.a."Evet"
ise ne tür? |
|
|
| 4.
Hasta denizden korkar mı? |
|
|
| 5.
Hasta hayvanları sever mi? |
Evet
Hayır
|
|
| 5.a.
Hangilerini? |
|
|
| 6.
Hastanın suya alışkanlığı, deneyimi var mı? |
Evet
Hayır |
|
| 7.
Hasta yüzebiliyor mu? |
Evet
Kolluk vb. ile Evet
Hayır |
|
| 8.
Hasta duyabiliyor mu? |
Evet
Hayır |
|
| 9.
Hasta görebiliyor mu? |
Evet
Hayır |
|
| 10.
Hasta gözlükkullanıyor mu? |
Evet
Hayır |
|
| 10.a. "Evet"
ise numarasını ve tipini yazın. |
|
|
| 11.
Son üç yılda geçirdiği hastalıklar |
|
|
| 12.
Hasta şu anda ilaç kullanıyor mu? |
Evet
Hayır |
|
| 12.a. "Evet"
ise neler? Adlarını ve dozajlarını yazınız. |
|
|
| 13.
Hasta hiç ameliyat oldu mu? |
Evet
Hayır |
|
13.a. "Evet"
ise lütfen ameliyatın nedenini, tipini ve
tarihini açıkça
belirtiniz. |
|
|
| 13.b. Nekahat
süresi. |
|
|
| 13.c.
Kontrendikasyon var mı? |
Evet
Hayır |
|
| 13.c.1. "Evet"
ise ne çeşit? |
|
|
| 14.
Hasta özel terapi aldı mı? Şu anda devam ettiği bir terapi var
mı? |
|
|
| 15.
Şu andaki zihinsel ve fiziki durumu nedir? |
|
|
| 16.
Hasta başını dik tutabiliyor mu? |
Evet
Hayır |
|
|
17. Hasta yürüyebiliyor mu? |
Evet
Evet, destekle
Hayır |
|
17.a.
Yürümesi sınırlı ise lütfen tanımlayınız.
(Kaç metre yürüyebiliyor, kaç basamak çıkabilir vs.) |
|
|
| 18.
Hasta kollarını uzatıp nesneleri tutabiliyor mu? |
Evet
Hayır |
|
| SOSYAL/DUYGUSAL |
| 19.
Hasta göz teması kurabiliyor mu? |
Evet
Hayır |
|
20.
Hasta başkalrı ile iletişim kuruyor mu?
|
|
|
| 21.
Hasta ebeveyninden ayrıldığında huzursuz oluyor mu? |
|
|
|
22. Hasta çevresel değişikliğe uyum sağlayabiliyor mu? |
|
|
| DAVRANIŞ |
|
|
23.
Hasta başkalarına karşı saldırgan mı?
|
Evet
Hayır |
|
| 24.
Hasta kendisine zarar verecek davranışlar sergiliyor mu? (tırnaklama,
kafasını vurma, ısırma vs.)?
|
Evet
Hayır |
|
| 24.a.
"Evet" ise nasıl? |
|
|
| 25.
Hasta öfke nöbetleri geçirir mi? |
Evet
Hayır |
|
| 25.a. "Evet"
ise bunu nasıl ortaya koyuyor? |
|
|
| DİL |
| 26.
Hasta mırıldanıyor veya ses çıkarıyor mu? |
Evet
Hayır |
|
|
27. Hasta sözlü iletişim kurabiliyor mu? |
Evet
Hayır |
|
| 28.
Hasta adına tepki/yanıt veriyor mu? |
Evet
Hayır |
|
| 29.
Hasta basit komutlara uyuyor mu? (Örn.gel, otur, git) |
Evet
Hayır |
|
|
30. Hasta çevresinin farkında mı? |
Evet
Hayır |
|
| 31.
Hasta
güneşe, sıcağa veya soğuğa duyarlı mı ya da
tepki veriyor mu? |
Evet
Hayır |
|
| 31.a. "Evet"
ise tepkisini tanımlayınız |
|
|
| 32.
Yunus terapisinden beklentiniz nedir? |
|
|
Sorumluluk Bildirisi
Onmega Consulting Ltd Health Tourism şirketi, personeli, temsilcileri ve Dolphinarium ekibi, yaralanma, yan etki, sonradan oluşabilecek yaralar ve yunuslarla tedavi ve bununla ilgili aktiviteler neticesinde oluşabilecek benzer sorunlardan sorumlu tutulamazlar.
Terapi süresince veya terapi sonucunda, yukardakilerden herhangi biri sebebiyle Onmega Consulting Ltd Health Tourism'e, terapistlerine, temsilcilerine veya Dolphinarium ekibine karşı yasal bir sürece girmeyeceğinizi beyan etmiş kabul edilirsiniz. Terapiye katılım kendi iradenize bağlıdır tüm riskleri tarafınızca kabul edilmiş sayılır.
Seyahat Raporu
Hastanın Türkiye'ye seyahatine bir engel olmadığını, Yunus Terapisine sağlık açısından müsait olduğuna dair bir sağlık raporu sunulması gerekmektedir.
Yükümlülükler
Terapi uygulamak üzere değerlendirmek için bilgilerinizi bize göndermeniz konusunda bir yükümlülüğünüz yoktur ve herhangi bir ücretlendirme ile karşılaşmayacaksınız: Bu değerlendirme terapi hizmetimizin bir parçasıdır ve tamamiyle ücretsizdir.
Başvurunuzu otomatik olarak gönderdiğiniz anda, sunduğunuz bilgilerin doğruluğunu teyit etmiş sayılırsınız. Aynı zamanda kuralları, sorumluluk bildirisini ve sağlık raporları ile ilgili yönetmelikleri de kabul etmiş sayılırsınız.
Lütfen hasta ve hastadan sorumlu kişi ile ilgili sağladığınız bilgilerin mümkün olan en dpğru bilgiler olduğunu teyit ediniz. Ayrıca personelimize ve terapistlerimize bu bilgileri veya ilgili tüm belgeleri inceleyebilmeleri ve üzerinde çalışabilmeleri için gerekli izni de vermiş kabul edilirsiniz.
Bilgilerinizin gizliliği Alman yasalarının güvencesi altındadır.
Bu formu göndererek, gönderici, yukarıda ifade edilenleri kabul ettiğini ve verdiği bilgilerinin doğruluğunu teyit ettiğini bildirmiş olur.
Yukarıdaki şartları onaylıyor ve kabul ediyorum
Evet |
| |
|
|
|